Денисов Юрий Дмитриевич.

          г. Новосибирск, ЧУДПО Институт переподготовки и повышения квалификации специалистов здравоохранения, старший преподаватель, Yurii1976@list.ru.

 

          Аннотация. В статье рассматриваются основные проблемы и особенности оказания первой медицинской помощи, транспортировки раненых в военно-полевых условиях. Мнение нескольких авторов. Актуальные проблемы по медицинскому оснащению.

          Ключевые слова: тактическая медицина, местные гемостатические средства (МГС), жгут, турникет.

 

TACTICAL MEDICINE.

BLEEDING STOP TACTICS IN MILITARY FIELD CONDITIONS

 

Denisov Yuri Dmitrievich

Novosibirsk, PIAPE Institute for Retraining and Advanced Training of Health Specialists, Senior Lecturer, Yurii1976@list.ru.

 

Abstract.The article deals with the main problems and features of first aid, transportation of the wounded in military field conditions. The opinion of several authors. Actual problems in medical equipment.

Key words: tactical medicine, local hemostatic agents (LHA), tourniquet, tourniquet

 

          Тактическая медицина – раздел военной медицины и составная часть предмета военно-медицинской подготовки, обучение военнослужащих приемам и способам действий по оказанию первой помощи (самопомощи) в бою при ранениях, боевых поражениях и травмах, в том числе с использованием индивидуальных и групповых средств медицинской защиты, а также подручных средств  (Гуманенко, Е. К. 2016 г. )

          Каждый военный медик должен помнить и знать, что тактика лечения повреждений в боевых условиях претерпела ряд изменений. В военно-полевых условиях оказание помощи может отличаться от гражданских условий.

          Непосредственно под огнем противника оказание медицинской помощи существенно отличается. Ведь необходимо подползти к раненому, оказать помощь и транспортировать его с наименьшими потерями в личном составе.

          Анализ боевых действий при ведении локальных войн показывает, что по военным медикам ведется специально прицельный снайперский огонь. Для этого даже отрывали медицинские кресты на медицинских сумках. Это, конечно, помогало, но не всегда.

          Оказание помощи под огнем противника заключается в первую очередь в остановке кровотечения. Восстановление проходимости дыхательных путей и поддержание дыхания в суровых условиях поля боя и под непрерывным огнем противника вообще могут быть неосуществимы. Классической стратегии ABC (восстановление проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения) не совсем эффективно, поскольку это может нанести дополнительный вред пострадавшему, так как очень часто встречаются ранения в грудь.

          Так же изменениями являются: широкое применение новых и эффективных турникетов, местных гемостатиков, пероральной регидратации, управляемой гипотонии,  низкообъемной заместительной терапии,  применение шейных воротников лишь у пациентов с клинически выраженными закрытыми повреждениями, более совершенные методы обезболивания, профилактика переохлаждения, применение антибиотиков на догоспитальном этапе.

          Тактика оказания медицинской помощи под огнем противника.

          Ответный огонь и прикрытие. Хорошо, когда военного медика прикрывают огнем свои бойцы. При изменении сознания у пострадавших лучше забрать у них оружие, потому что неизвестно куда он будет стрелять в состоянии аффекта. По возможности сохранение боеспособности раненого. Опять же в каждой ситуации необходим индивидуальный подход к раненому.

          Остановка кровотечения.

          Выделяют следующие виды кровотечения: капиллярное (при поражении мелких кровеносных сосудов); венозное (кровотечение из раны потоком, кровь темно-бурого цвета); артериальное кровотечение (пульсирующее излияние крови из раны ярко алого цвета); паренхиматозное (при ранении паренхиматозных органов: легкие, селезенка печень, поджелудочная железа,  почки) и смешанное. 

          Кровотечение может быть внутреннее и наружное.

          Способы остановки зависят от вида кровотечения. Это могут быть: бинты, тугая давящая повязка, пальцевое прижатие турникет, жгут, закрутка при помощи подручных средств.

          Правила наложение жгута.

          Жгут накладывается на 5–7 см выше раны (не эффективно в нижней трети бедра и голени – зона мыщелков, а также запястья).

          Накладывается на одежду (только один слой) или подкладку.

          Первый тур давящий, остальные фиксирующие. После чего завязывается на два узла (жгут «Эсмарха» и «Альфа»).

          Сразу (при первой возможности) указывается время фломастером на лбу, лучше на щеке («Ж–17.20»).

          Накладывается на 30 минут в любой сезон (каждые 30 минут на 3–15 минут ослабление с контролем, в том числе пальцевым прижатием; если после ослабления кровотечение не возобновляется, ограничиться давящей повязкой с оставлением жгута на месте).

          Не закрывать повязкой жгут. Транспортная иммобилизация обязательна.

          Максимальное утепление конечности с наложенным жгутом, использовать грелки (при ослаблении жгута холодная кровь поступит в весь кровоток).

          При полном отрыве конечности жгут накладывается максимально близко и не снимается (не ослабляется).

          Немаловажный факт заключается в том, что применения жгута ведет к травме мягких тканей.

          Самое главное это не передержать жгут более положенного времени. В результате не соблюдения четких правил, раненый может даже потерять конечность, поэтому жгут применяется в исключительных случаях (артериальное кровотечение).

Рис. 1. Жгут «Эсмарха»

Рис. 2. Жгут «Альфа» слишком короткий и эффективно используется только на верхних конечностях

Рис. 3. MAT Tourniquet – полужесткий турникет для остановки артериальных кровотечений на конечности. Предусмотрено наложение одной рукой. Местные гемостатические средства. (МГС)

          Местные гемостатические средства применяются при ранениях смежных областей (область таза, плечевого сустава), конечностей. Они действуют направленно и могут быть использованы как при повреждении крупных сосудов, так и при диффузном кровотечении.

          Общими чертами применения всех МГС является:

• необходимость плотного контакта их непосредственно с кровоточащим сосудом (то есть поместить как можно больше в глубину раны);
• необходимость давления на область раны (место их применения) в течение 3–5 минут с начала применения для более уверенного образования тромба;
• более плотное прижатие тканей в месте ранения и соответственно – более быстрый и надёжный гемостаз.

Желательность наложения поверх МГС пакета перевязочного медицинского с эластичным бандажом любой модели.

          Существенно облегчает тампонаду раны применение вместе с ними жгута или иного способа временной остановки кровотечения. Пониженное давление крови в области применения МГС обеспечивает более надёжный гемостаз, согласно многочисленным научным исследованиям.

          Надо быть аккуратным при наложении эластичных перевязочных пакетов. Нельзя затягивать их слишком туго, так как может пережать кровеносные сосуды, как жгут. В этом случае, спустя 5 минут после наложения эластичного перевязочного пакета, его можно снять и наложить повторно, с гораздо меньшей степенью растяжения.

          Существует несколько форм используемых МГС.

          Порошкообразные средства при применении обычно насыпаются на поверхность бинта и прибинтовываются к поверхностным ранам или заталкиваются в глубину раны (тампонируются). Бинты и салфетки аналогично размещаются на ране или в ране. Аппликатор концом вводится в рану, поршнем из него выдавливается в глубину раны кровоостанавливающий состав (больше половины), после этого, плавно вытаскивая, выводится остальная часть. Сверху он прижимается опять же бинтом или салфеткой. Если порошок не зафиксировать бинтом, то его вымоет током крови и кровоостанавливающего действия он не окажет.

          Широкое распространение получили МГС на основе хитозана. Они обладают высокой эффективностью при остановке массивного наружного кровотечения. Хитозан – вещество, получаемого на основе содержащегося в панцирях насекомых и ракообразных хитина. Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми свойствами, а также может стимулировать регенерацию тканей.

          Наиболее эффективными препаратами отечественного производства на основе хитозана являются: «Гемофлекс», «Гемостоп» и «Гемохит».

Рис. 4 «Гемостоп»

«Гемостоп» производится ФГУП Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России (рис. 4). Среди недостатков прежде всего – высокая температура в месте применения, которая неизбежно вызывает ожог. В случае ранений головы и туловища последствия могут быть более тяжёлыми. Известны случаи быстрой гибели бойцов сразу после применения «Гемостопа», после ранения в голову и живот. При оказании помощи он был помещён в самую глубину раны (в частности, непосредственно в головной мозг пострадавшего и в брюшную полость), а в области применения он вызывает нагрев тканей до 70 градусов, что явилось первоочередной причиной смерти.

Рис. 5. «Гемофлекс Комбат»

«Гемофлекс Комбат» (рис. 5) во всех случаях тяжёлых ранений с повреждением крупных, в том числе магистральных, кровеносных сосудов, обеспечивал надёжный, быстрый гемостаз, в том числе и в тех случаях, когда тампонада раневого канала марлевым бинтом была неэффективной. Не вызывает термических повреждений в отличие от «Гемостопа». Не теряет свои свойства в открытом виде долгое время (больше недели), что случается с другим гемостатиком из хитозана – Celox.

В частности, «Гемофлекс Комбат» был применён в случае, когда боец получил сквозное пулевое ранение в область правого плеча: «Сразу же после ранения был наложен жгут, произведена внутримышечная инъекция обезболивающего (кеторол), после чего за ним была направлена эвакуационная группа на автотранспорте. Спустя 30 минут с момента ранения боец был доставлен к месту эвакуации. Ему было произведено обезболивание и предпринята попытка тампонады раны марлевым бинтом, так как отправка на дальнейший этап со жгутом сочтена нежелательной в плане прогноза сохранения конечности. Попытка оказалась безуспешной – сразу после удаления бинта началось массивное кровотечение. Жгут был наложен повторно, после чего произведена тугая тампонада раневого канала одним пакетом «Гемофлекс Комбат», причём была израсходована половина пакета. После тампонады произведено прижатие области раны в течение 3-х минут, вслед за этим на рану туго наложен пакет перевязочный медицинский индивидуальный с эластичным бандажом. Зафиксирована немедленная устойчивая остановка кровотечения. После снятия жгута кровотечение не возобновлялось, больной доставлен в госпиталь без прерывания кровообращения в конечности». Так же в других многочисленных ситуациях для тампонады ран при сильном артериальном кровотечении обычно было достаточно одной упаковки «Гемофлекс Комбат» (О.Н. Эргашев, А.И. Махновский, 2017 г., Евич Ю.Ю., 2015 г.).

Рис. 6. Гемохит-бинт

Гемохит-бинт из нетканного материала, покрытого гемостатиком, для остановки наружных артериальных и венозных кровотечений при глубоких открытых повреждениях мягких тканей или обширных осадненных ранах.

Конечно, каждый производитель будет рекомендовать именно свой продукт. Неважно, жгут это, турникет или гемостатик.  Главное – это своевременное оказание первой помощи раненому. Так же, каждый боец в обязательном порядке должен пройти курсы оказания первой помощи и самопомощи. Чтобы при необходимости не дожидаться прихода медиков, а по возможности оказать самому себе помощь при незначительных ранениях. В первую очередь – это остановка кровотечения.

Известны случаи, когда раненые были доставлены к месту оказания первой помощи на носилках полными крови. Бойцы погибали от большой кровопотери. Оказание первой помощи, а именно экстренная остановка кровотечения могла спасти немало жизней.

В современных локальных войнах широкое применение нашли так называемые «беспилотные аппараты». В результате увеличились осколочные ранения от сбросов с них. Поэтому, необходимо обучение по оказанию первой помощи и самопомощи в основном при кровотечениях, которые возникают при различных видах ранений и, в частности, осколочных.

Так же необходима и психологическая подготовка, а именно по возможности научить не бояться крови. Действия в экстремальных ситуациях должны быть отработаны каждым бойцом до автоматизма.

Библиографический список.

1.       Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 768 с.

2.       Смирнов А.А. Тактическая медицина. – Псков: Стерх, 2020. – 64 с.